转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况,麻醉前用药,术前诊断,术中诊断,麻醉方式,麻醉期间用药及处理,手术起止时间,麻醉医师签名等。
特殊检查,特殊同意书是指在实施特殊,特殊检查前,经治医师向患者告知特殊检查,特殊的相关情况,特殊项目名称,目的,可能出现的并发症及风险,患者签名,医师签名等。
如果病历没有封存,对病历的真实性的审查就比较困难了,当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定,另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录,然后开医嘱和以及检查申请单,然后由护士执行医嘱并制作护理记录,护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间,并由执行人签字,检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时,医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历,很难做圆,有经验的律师总会找出破绽。